** Graag maar één reparatie per formulier! **

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

E-mail adres (verplicht, bij fout geen antwoord)

Soort apparaat (Bijv: Fiets, Radio, fitnesapparaat)

Merk en type apparaat (Bijv: Senseo bu340 of Philips model ep2220/10)

Korte omschrijving van het defect

Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt voor deze reparatiemelding.